Formando excelentes especialistas para... las listas de parados

Rocío C es una especialista en Medicina Familiar y Comunitaria que hoy necesita un abrazo y mucho afecto de todos sus compañeros de profesión. Rocío lleva más de un año buscando trabajo sin importarle dónde y sólo recibe indiferencia  y desprecio.

¿Qué ha pasado con esos gestores que hace muy pocos años andaban desquiciados buscando médicos para cubrir sus necesidades asistenciales y ofrecían todo lo que podían para atraerlos a su área sanitaria?

Todos ponemos nuestro granito de arena…
Esta noche no puedo dormir, y lo que me desvela no es otra cosa que intuiciones que van dejando paso sinuosamente a certezas viperinas. Como suelen ocurrir estas cosas, el asunto ha llegado en forma de buena noticia (para el que la estaba contando claro), pero sin que yo apenas percibiera el soplo, el huracán ha tomado posesión de mi ser….esta noche por primera vez desde que comenzara mi andadura por un país en crisis, por el mundo real, me puede el desánimo. Y es que estoy cansada, agotada de pasear por los distritos con una sonrisa y llena de ganas para entregar mi currículum y ponerme disponible para cualquiera de los despropósitos que tengan preparados para mí. Estoy cansada de que me traten como a una niña tonta, como si no me enterase de nada. Sí señores y señoras, después de un año en paro estoy cansada de que cada vez que hago doscientos km (o los que encarten) sólo para dejar mi nombre y mi teléfono, la fulanita de turno me ponga mala cara y me pregunte que para qué me molesto si eso no me va a servir de nada. Entonces, ¿qué hago, me rindo a la desesperanza? Soy Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria por amor y profunda convicción, he destinado los últimos once años de mi vida, y no sin esfuerzo, a formarme y prepararme para ello, estoy lista, y ustedes me dan a entender que pierdo el tiempo ¿Acaso no tengo derecho a buscarme la vida, a luchar por mi futuro, por todo lo que he invertido en esta última década de mi vida?¿acaso no lo tiene todo el mundo?Yo, que solía ser la optimista del grupo, esta noche necesito que me consuelen ¿será porque estamos solos en este limbo que es la “bolsa adicional”?¿o será porque ya no nos queda más piel que dejarnos por el camino? ¿llegará el día en que todos nos alcemos a una y digamos YA BASTA?!hoy y ahora lo veo todo negro, y no porque sea de noche, sino porque mientras nos sigamos dejando seducir por las mieles del provecho personal, no plantemos cara a la perversión administrativa y a la hipocresía de los que se embolsan con una mano la sagrada productividad en “tiempos de crisis” mientras que con la otra te dan una palmadita de ánimo, mientras todo siga igual…..todos estaremos poniendo nuestro granito de arena para que algo tan poderoso como ayudar al prójimo se convierta en un producto con el que comerciar, uno de tantos…..después de esto, espero que a nadie se le indigeste el día, saludos de uno de tantos jóvenes médicos de familia con vocación en paro….

La formación médica especializada vía MIR es una actividad voluntaria y altruista por parte de los tutores docentes que le es muy rentable al Sistema Nacional de Salud, por el módico precio de un sueldo comprendido entre 1.200 y  1.800 euros y unos pequeños gastos en cursos de formación obtienen profesionales asistenciales que les resuelven gran parte de sus necesidades y obligaciones.
Pero... ¿estamos los tutores dispuestos a formar profesionales para que engrosen las listas del paro?

Insuficiencia Cardíaca.Una visión desde la Medicina de Familia

 En estos cálidos días de julio, tanto en lo meteorológico como en lo laboral, con una huelga de residentes convocada, movilizaciones sociales contra los recortes en los servicios públicos, ... todavía a mi resi Arleen le queda energía para contarnos una nueva reflexión sobre la figura de los cuidadores.

                                                 Cuidador descuidado.

Mientras escuchaba a la hija darme el informe de la escasa mejoría que, según su madre, estaba obteniendo tras la artroscopia; mi mirada se fijo en la extraña expresión del padre que estaba a su lado. La mueca que exhibía su cara, bien podía atribuirse al hastío de tener que cuidar a una paciente tan demandante de atención sanitaria y familiar, como era la señora en cuestión. Pero lo que más me llamaba la atención era que su mueca se perpetuaba en el tiempo, no obstante haber cambiado su hija del tema de las quejas de su madre, al de la necesidad de medicación para ambos padres.                                 -Disculpe la interrupción, ¿su padre siempre ha tenido la boca así, torcida? Le pregunte a la hija.
-Anda, pues no me había fijado, pero no recuerdo haberlo visto nunca así.
-Don José**, ¿se ha dado cuenta que tiene la boca torcida? ¿Desde cuándo la tiene de esa manera?                                                                                                                                   - Desde hace un par de semanas, me contesto de forma poco clara.
- ¿El habla de esa manera siempre? Me volví  a interrogar a la hija, la cual no salía de su asombro, y observaba de una manera intensa a su padre, como queriendo compensar lo poco que se había reparado en el en estas últimas semanas.
– No lo había notado, Doctora, lo que ocurre es que estamos tan pendientes todos de mi madre, inclusive él, que no nos habíamos dado cuenta, además, es que siempre ha sido tan callado, que ignorábamos que no pudiera hablar bien.
Lo consulte con la persona encargada de la rotación. Un cuadro neurológico establecido desde hace un par de semanas, derivamos para valorar ingreso para estudio, o tratar de forma ambulatoria. Solicitamos todo lo que consideramos oportuno, luego de informarle a los pacientes y a sus familiares del diagnostico de probable ICTUS con secuelas y los pasos a dar en su situación.
La figura del cuidador es clave en cualquier patología  que limite la realización de las actividades básicas de la vida diaria de nuestros pacientes. No solo ayuda al que cuida, sino que también es una herramienta valiosísima para cualquier personal sanitario en la consecución de los objetivos de prevenir, curar o paliar las dolencias de nuestros enfermos. En muchas ocasiones alcanzar estos objetivos de forma exitosa depende de que un cuidador entienda bien las instrucciones dadas. Por  ello hay que tener en  cuenta las incidencias alrededor de esta figura. En mi corta experiencia he visto fallecer cuidadores antes que  las personas que están a su cargo, así como caer en profundos estados ansioso-depresivos por no poder sobrellevar la carga y la presión de ver cómo cambia la vida y como llega la muerte de un ser que hasta hace poco era un ser independiente y con quien se había hecho planes a futuro. El cuidador sin estar pagado pasa a formar parte, sin quererlo,  del sistema sanitario, con los efectos del  burn-out, sin la recompensa de ganar  un sueldo a fin de mes, y sí con el peligro de perder  a alguien querido. Así que al salir de un domicilio, antes de irnos, volvamos el rostro y echémosle un vistazo al cuidador, esa es otra forma de prevenir. Dios bendiga, La Grumetina.
**Nombre ficticio.

Mi residente se ha empeñado en no dejar morir este blog, y en seguir compartiendo sus experiencias formativas.

Disección.

Son las 14 y tantas de la tarde. Ya hemos acabado la consulta del día, y tras asegurarnos que no haya nada pendiente, mi tutor y yo procedemos siempre a la segunda parte de nuestro trabajo en conjunto: la valoración de mi desempeño en la parte de consulta que me correspondió pasar sola ( siempre con el teléfono cerca para consultas de dudas, y llamadas de auxilio. A mi favor puedo decir que cada día son menos, jejjj). Vemos la lista del día e iniciamos, paciente por paciente vamos comentándolos, hasta que llegamos a uno que al mencionarlo, inevitablemente, realice un gesto de disgusto:

- Con el tuve una pequeña discusión.

- ¿Que ocurrió? Indaga mi tutor. - Pues desde que llegó me preguntó por usted, y al informarle que yo sería su médico en el día de hoy, me habló de forma atropellada, yo traté de atenderlo de la manera más amable posible, pero no se dio por aludido, eso no me importó, pero me ha dicho que quería una receta de antibióticos, que el compró en la farmacia por una odontalgia para poder pagarla.

- ¿Y tu que hiciste ? Pregunto mi tutor. - Le respondí que si no me traía una indicación del odontólogo, o yo no le había revisado la boca y constatado una infección, no debía prescribirle un antibiótico, ya que no era ético. El paciente me amenazó con ponerme una reclamación, y notificárselo a usted, y yo le respondí que adelante, ya que usted era quien me había fomentado la idea de una prescripción ética y racional. Concluí, reproduciendo levemente los signos adrenérgicos de taquicardia, taquipnea, etc.. que me había producido anteriormente el enfrentamiento.

Al terminar mi diatriba miré a mi tutor, me di cuenta que trataba de buscar las palabras adecuadas para responderme, lo cual no me gustó. Siempre que esta de acuerdo con mis decisiones responde de una manera rápida y entusiasta, este preámbulo reflexivo, sospechaba, no era para darme la razón.

- Estoy de acuerdo contigo en que lo correcto es que al dar una receta, ésta esté respaldada por una prescripción de un profesional, pero hay veces que nos sentimos avasallados por actitudes de algún paciente, y al llegar a algún punto en que sentimos que tenemos la sarten por el mango, el poder de decidir, dejamos sentir el peso de ese poder. Puede ser que hayas querido actuar éticamente, ¿Pero también pudo haber participado tu deseo de querer dejar establecida tu autoridad, ante alguien que te desafío desde el primer momento en que llegó?

Me sentí como una cebolla a la que le retiran sus capas hasta dejarla expuesta. En un segundo, y con unas pocas palabras, el ojo clínico de mi tutor disecciono mis intenciones, asomándose por la herida la fea cara de mi ego.

Ya soy residente de 4to año. Me siento mas segura en innumerables situaciones clínicas y del trato medico/paciente, e inclusive en esa situación especial de convencer a un paciente de que: Yo estoy capacitada para atenderlo, aunque el quiera que lo vea Don fulan@,  porque: " el me conoce a mi y a mi historial"Al menos eso pensaba.

Me doy cuenta que debo seguir creciendo, y parte de ello consiste en evaluar mis motivaciones al tomar una decision en una situacion estresante, y que si quiero desterrar de mi quehacer medico la fea cara de mi ego, debo ejercer el poder, es cierto, pero no sobre mis pacientes, sino sobre mi misma y mi acciones. Dios bendiga, La grumetina.

Cuanto más mejor

Mi residente Arleen sigue produciendo material interesante fruto de su navegar por esos mares hasta que vuelva al puerto de donde partió.

Ya que…

-¡María Pérez García! -escuché la voz de uno de los celadores que llevan los pacientes a realizarse los estudios de imágenes. Apresuré el paso al reconocer el nombre de mi paciente, a la que vi en silla de ruedas siendo transportada por el celador. –Un momento. ¿Dónde la llevan? Indagué. –A realizarse un TAC craneal, y radiografías en varias partes del cuerpo., me respondió el celador, mientras leía la solicitud. –Pero eso es imposible, ¿quién se lo pidió? Le pregunté.
La había visto hacia media hora. Había consultado por uno de sus frecuentes episodios de lumbociatalgia, secundario a unas bastante vistas, estudiadas y confirmadas hernias discales. Se le administró un antiinflamatorio, y luego de ser historiada y confirmada por mí, de que solo era uno más de sus crisis, estaba solo esperando a que mostrara mejoría de sus síntomas para darle el alta.
Revise el número de historia clínica y observe que eran diferentes, investigando descubrimos que habían 2 pacientes con el mismo nombre, y que la otra había estado involucrada en un accidente de tráfico, con TCE incluido, razón de pedirle el TAC y los demás.
-Pero doña María, usted sabe que no íbamos a realizar ningún estudio de imagen, como se le ocurre irse tan mansamente a que le hagan placas, le recriminé amablemente.
-Ay hija, ya que estoy aquí, no está de más que me realice ¨alguna pruebita para ver si estoy bien¨
Recordando mi educación cristiana, decidí llevar esa alma por buen camino, instruyéndola de forma apacible en los peligros de las radiaciones frecuentes y en grandes cantidades, a lo que ella restó importancia sin apenas inmutarse; agregue el gasto público, y lo mal económicamente que anda la sanidad, lo que sospeche y me confirmó, le importaba un soberano pepino. Sin poder concienciarla, y notando que las amarras de mi control se tensaban al máximo, y que estaban muy próximas a romperse, me asegure que había mejorado del dolor, y le di el alta.
Concienciar acerca de la utilización innecesaria de los recursos, se vuelve una parte constituyente en la entrevista con nuestros pacientes en los tiempos que corren; tanto por la salud física del paciente, como por la financiera de la sanidad publica. A veces me torno un poco reticente, ante los ¨para eso pago la seguridad social¨ Pero aun así, lo sigo intentando, después de todo soy médico de atención primaria, me gusta prevenir daños.

La grumetina.

Un cuento mal contado

La grumetina (mi resi ya no tan pequeña Arleen) se ha empeñado en mantener con vida el desembarco de la flota, aquí tenéis otro comentario muy instructivo de las vivencias del residente de guardia.

Un cuento mal contado…

Como flamante R3 toca ya hacer mis pinitos en camas de observación; y en una de mis primeras guardias me llega un hombre de unos 78 años al que llamaremos don Pepe.
Don Pepe, varón de 78 años (para que nos pongamos en situación) que acude traído por familiares por disnea desde hace unos 6 días. Antecedentes personales de interés a esta historia: HTA, DLP, y recambio de cadera derecha hace 1 año lo que limita la deambulación a vida cama-sillón. Con historia de estancia en camas hace solo 2 días por dolor torácico, siendo dado alta al ser descartado origen cardiaco. Pregunto por estado cognitivo, a lo que me responde una hija, cedida la palabra previamente por el hermano, que él ¨ya no tiene la cabeza como la tenía¨, y tras mi insistencia para mayor claridad, refiere que se le olvidan las cosas y las personas, pero que nadie le ha visto por eso. Así quedó mi historia clínica (resumen de solo lo positivo) acerca del paciente tras el interrogatorio y el examen físico:
Varón de 78 años que consulta por disnea. Ap: HTA, DLP, Prótesis cadera. Vida cama-sillón. Deterioro cognitivo no filiado. Ef: Obnubilado. Disneico. SatO2:89% a la llegada, tras ser nebulizado en recepción: 93%. Auscultación: hipoventilación, roncus y crepitantes en todos los campos pulmonares, NRL: leve miosis.
Sospechando otra compañera y yo un edema de pulmón ante la clínica y el antecedente de dolor torácico de hace unos días, iniciamos tratamiento, y llamamos para acelerar el proceso de realización de la radiografía. Cuál fue nuestra sorpresa, cuando la radiografía mostró unos campos pulmonares ¨sin datos de edema ni de infiltrado¨ Tuve que volver sobre mis pasos. A esto el paciente había mejorado de la disnea (satO2: 97%), los ruidos pulmonares se habían atenuado, pero su temperatura se había elevado a un discreto 37,7º. Ante resto de estudios normales (ECG, Dimero D, etc..) decidí ser más sencilla con la hipótesis: insuficiencia respiratoria de probable origen infeccioso. Riñéndome mentalmente por no dar cabida a una causa sencilla, previamente, llame a los familiares, les explique mi hipótesis, y busque darle el alta.
El hijo respondió airado: -No me lo voy a llevar, así me pasó hace 2 días, y mira como se puso mi padre, que no podía respirar. -¡Pero si solo es un catarro! Dije yo. -Mi padre cuando se ingresa aquí en este hospital, siempre sale muy repuesto de todos sus achaques, me respondió,- quiero que lo dejen, recalcó. Estuvimos durante un buen rato discutiendo, hasta que un nieto del paciente señaló algo que no me habían dicho sus demás parientes en todas las horas de mi contacto con el paciente; -Doctora disculpe, pero es que mi abuelo no es así, esta como atontolinado desde hace unos días. -Pero su tía me dijo que él tiene ya su cabeza mal desde hace tiempo. -¡Que vá! Si él juega ajedrez conmigo. –A ver, aclaradme, ya comenzando a alarmarme, ¿no lo traen por que no podía respirar bien? –Si, también. -¿Cómo que también? eso es lo que han dicho en recepción y a mí. –Sí, pero apenas nos responde cuando le llamamos, como si no estuviera en este mundo; y procediendo a demostrármelo.
No quise gastar más mi energía recordándoles lo que les pregunte y lo que me respondieron. Temía que me estuviera enfrentando a un evento neurológico, mientras perdía el tiempo con un sencillo catarro, tal vez mi paciente había tenido una FA embolígena, este había hecho un ICTUS… ya no me quedaban teorías, estaba agotada física y emocionalmente. Termine de repetir un examen neurológico más exhaustivo, con el mismo resultado de solo una discreta miosis, sin otra focalidad. Miré a mi paciente con, sin poderlo evitar, un poco de resentimiento. –Mírese don Pepe, yo aquí agobiada, y usted ahí, roncando muy plácidamente… que? Roncando? Me apresuré a revisar su tratamiento crónico: Diacepam 5 mg en la noche. –Eh, compañera, llame a una enfermera, ¿Podrías administrarle media ampolla de flumazenilo a este paciente? Espere respuesta y tiempo requerido, administrándole el resto de la ampolla, y lo llamé: -¡Don Pepe! – Eh, que pasa? me respondió. -¿Cómo esta?, le pregunté. –¿Yo? no muy bien. -¿Por qué? –Mira donde estoy, en este hospital, yo que siempre he sido un hombre muy sano. Respondió melancólico, pero lucido y espabilado. Llame a parte de sus parientes, le pregunte a don Pepe por ellos, a los que reconoció enseguida, completando así mi minimental. Al diagnostico de IRA le agregue: intoxicación por benzodiacepinas. Lo dejé en observación para que otro compañero le diera el alta más tarde, mi espada no tenia mas filo para esa batalla.
Es curioso como una simple información puede ser decisiva para un diagnostico y tratamiento correctos. Tiempo, recursos, inclusive, la propia salud del paciente puede verse afectada al realizarse pruebas invasivas en un paciente que no las precisa, siguiendo un dato errado. Las pruebas de apoyo nunca podrán aportar lo que nos ofrece la información del Qué, Donde, Cuando y Porqué. Pero esto es un arma de doble filo, porque si esa información está viciada lo estará nuestro diagnostico, y por ende nuestro proceder. ¿Debí haber hecho otra pregunta?, ¿Como sospechar que la información no es fidedigna?.
La grumetina.

Bendita inocencia.

Mi residente ya mayor, Arleen, antes de irse de vacaciones a su muy querida Republica Dominicana ha hecho sus deberes haciendo una entrada en nuestro blog que os transcribo a continuación:


Acabo de convertirme en la residente ¨mayorcica¨ de mi tutor, gracias a la plaza vacante que dejó la muy querida y recordada V., y como paradoja a este acontecimiento, les dejo este título: Bendita inocencia…

En una guardia, como en cualquier otra, me llegó una niña de unos 11 años. Era menudita, y sus pantaloncitos cortos complementaban la camiseta rosa que llevaba. Venía acompañada de dos familiares, quienes con cara de preocupación aguardaban que fuera examinada para confirmar o descartar la sospecha de una apendicitis aguda por la que fue derivada al servicio de urgencias.
Me presento y doy inicio a la entrevista clínica: Paciente de 11 años con fiebre desde hace un par de días, acompañado de dolor abdominal en fosa iliaca derecha, continuo, no irradiado, sin desencadenante evidente, y que no se modifica a los movimientos. Se acompaña de anorexia y astenia. No síndrome miccional, ni digestivo, y síntomas meníngeos negativos.
Paso al examen físico, y cuando llego a abdomen, específicamente a la fosa iliaca en cuestión, la paciente niega dolor a la palpación. Le pregunto- Pero me has dicho que ahí es donde te duele. - No es un poco más abajo. Desciendo con delicadeza a la ingle, tratando de respetar la modestia propia de la infancia, encontrándome en mi camino varias tumoraciones blandas y móviles a cuya palpación se intensifican las quejas de dolor de mi paciente. Reviso la pierna ipsilateral sin encontrar causas para las adenopatías. Sigo valorando la otra ingle, las axilas y el cuello con idénticos resultados de adenitis.
Al terminar el examen, y sin otros hallazgos de interés, comento el caso con uno de mis adjuntos quien me recomienda pedirle una ecografía para descartar una adenitis mesentérica, además de una serología para anticuerpos contra Epstein-barr. Las pruebas salen negativas. Pero, tanto por la edad y la clínica me decanto por una posible mononucleosis causada por citamegalovirus. Sin ningún dato de gravedad y ante la imposibilidad de realizarle la serología para confirmar la sospecha, me dirijo hacia el box para hablar con la familia.
- Ya he vuelto. La niña no tiene una apendicitis, tanto por la clínica de fiebre, cansancio, etc… y por las adenopatías, la niña tiene probablemente una mononucleosis, mañana…
- Disculpe doctora -me interrumpió la abuela-, ¿qué es una mononucleosis?. Nunca había escuchado eso.
- Eeeh, bueno esteee… es lo que comúnmente se conoce como ¨la enfermedad del beso¨ -respondo acalorada.
- ¿Coomo? -me preguntó la mayor de ambas.
- Se le llama así, porque es la forma más común de contagio -me apresuré a aclararles-, pero es transmitida por la saliva, o sea que la niña pudo haberlo adquirido por beber del mismo vaso que un@ amiguit@, compartir una comida, o algo no se… (perversas musas, mira que esconderse cuando más las necesito).
- La enfermedad del beso no es lo que tenia Pedrito**, tu novio? -le pregunta la mujer más joven, que resulto ser su tía.
- No -responde la niña-, quien la tenia era Pepito**, el que era mi novio antes que Pedrito.
- Bien -me toco a mí el turno de interrumpirlas-. Que tome esta medicación. Mañana irán a su médico, le llevaran el informe, le pedirán que les solicite una serología de anticuerpos contra el citamegalovirus, y lo que el estime conveniente. Hasta luego y que mejore!!.
Fui un poco abrupta, porque entre tanto buscar el posible culpable del contagio, temí que se perdiera la inocencia… mi inocencia.
Arleen De Leon Robert (R3 mfyc).
(**Nombres ficticios).